Порядок обращений застрахованных граждан в территориальный фонд ОМС в случаях претензий к работе СМО

Обращения граждан являются главным средством осуществления и охраны прав граждан.

Жалобы и обращения позволяют своевременно выявлять и устранять недостатки медицинского обслуживания населения.

По поводу оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованный гражданин может обратиться к руководителю медицинского учреждения (с заявлением на имя главного врача), в страховую медицинскую организацию, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).

Правоотношения, возникающие при рассмотрении обращений граждан, регулируются Конституцией РФ, Федеральным законом от 02 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», письмом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 06 мая 2009 года № 1530/30-3/и «О рекомендациях ФФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования», Приказом ТФОМС Воронежской области от 06 июля 2009 года №301 об утверждении Положения «О порядке рассмотрения обращений граждан в ТФОМС Воронежской области» и иными нормативно-правовыми актами.

Граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы, органы местного самоуправления и должностным лицам.

Обращения могут направляться в письменной форме, в виде устного обращения, а также в форме электронного документа (Интернет-обращение). Обращение, поступившее в ТФОМС или должностному лицу по информационным системам общего пользования, подлежит рассмотрению в соответствии с действующим законодательством.

Все обращения (в том числе электронные письма) принимаются от гражданина лично или через его законного представителя.

Рассмотрение обращений граждан осуществляется бесплатно. 

 При рассмотрении обращений гражданин имеет право:

• представлять дополнительные документы и материалы, касающиеся рассмотрения обращения, либо обращаться с просьбой об их истребовании;
• знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или охраняемую Федеральным законом тайну;
• получать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;
• обращаться с жалобой на принятое по обращению решение или на действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения обращения.

Сотрудники, рассматривающие обращения граждан, не допускают разглашение сведений, содержащихся в обращении и касающиеся частной жизни гражданина, без его согласия.

Не является разглашением сведений, содержащихся в обращении, направление письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

Обращения граждан не рассматриваются:

• если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ (анонимное обращение);
• если в обращении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членам его семьи;
• если текст письменного обращения не поддается прочтению;
• если в письменном обращении гражданина содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства;
• если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую Федеральным законом тайну.

Запрещено направлять обращения для рассмотрения в государственные органы, органы местного самоуправления, должностным лицам, действия которых обжалуются.

В случае, если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин вправе вновь направить обращение в соответствующий орган.

Сроки рассмотрения обращения

Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. В отдельных случаях срок рассмотрения может быть продлен, но не более чем на 30 дней, с обязательным уведомлением обратившегося.

Личный прием граждан в ТФОМС Воронежской области

В ТФОМС Воронежской области организацию защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляют: директор, заместители директора и работники отдела защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

1. При личном приеме гражданин предъявляет документ, удостоверяющий личность.
2. Содержание устного обращения заносится в карточку личного приема гражданина или журнал (их форму определяет ТФОМС).

• В случае, если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение может быть дан устно в ходе личного приема (с согласия гражданина), о чем делается запись в журнале. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов.
• В случае, если устные обращения граждан приняты по телефону, даются устные ответы по вопросам, входящим в компетенцию ТФОМС.
• Регистрируются устные обращения граждан и обращения, принятые по телефону, в «Журнале регистрации обращений граждан», в установленном порядке.

1. Лицо, уполномоченное осуществлять личный прием граждан, руководствуясь законодательством Российской Федерации и иными нормативными правовыми актами, в пределах своей компетенции вправе принять одно из следующих решений:

• удовлетворить просьбу, сообщив посетителю порядок и срок исполнения принятого решения;
• отказать в удовлетворении просьбы, разъяснив мотивы отказа и порядок обжалования принятого решения;
• принять письменное заявление, если поставленные посетителем вопросы требуют дополнительного изучения или проверки, разъяснив ему причины, по которым просьба не может быть разрешена в процессе приема, порядок и срок рассмотрения письменного обращения.

Если посетитель по каким-либо причинам не может самостоятельно в письменной форме изложить свою просьбу, лицо, осуществляющее прием, обязано оказать ему в этом необходимую помощь.

Контроль за соблюдением порядка рассмотрения обращений граждан

Руководители ТФОМС Воронежской области и лица, ответственные за работу с обращениями граждан, осуществляют в пределах своей компетенции контроль за соблюдением порядка и сроков рассмотрения обращений, анализируют содержание поступающих обращений, принимают меры по своевременному выявлению и устранению причин нарушения прав, свобод и законных интересов граждан.

Личный прием граждан в ТФОМС Воронежской области проводится  руководителем и уполномоченными на то лицами в установленные дни и часы. С графиком приема можно ознакомится на нашем сайте в разделе «Общие сведения о ТФОМС».

Предварительная запись граждан на прием к должностным лицам Территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется по телефону (473) 252-19-66.