Версия для печати

Форма заявки на получение полиса ОМС

Ваша заявка принята!
Представитель нашей компании свяжется с вами в самое ближайшее время
Вернуться на главную
Реквизиты пункта выдачи полиса
* - поля обязательные для заполнения
Сведения о застрахованном
Фамилия *
Имя *
Отчество
Дата рождения *
Пол
Вид документа удостоверяющего личность
Серия документа УДЛ
Номер документа УДЛ
Дата выдачи
Код подразделения
Кем выдан
Гражданство
Место рождения
Категория застрахованного
Адрес регистрации
Дата регистрации
Адрес проживания
Дата регистрации по месту проживания
СНИЛС
Телефон *
E-mail
Способ подачи
Данные полиса, имеющегося на руках
Выберите удобное место получения полиса
Вам необходимо дать согласие на обработку персональных данных