Версия для печати

Анкета пациента женской консультации

Укажите район Вашего постоянного проживания:

Укажите, к какому лечебно - профилактическому учреждению относятся Ваши ответы:

Ваш пол:

Ваш возраст:

Ваша социальная категория:

Ваш месячный доход:

Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

Ваше ожидание в очереди на прием к врачу акушеру- гинекологу длится:

При обращении за медицинской помощью Вам пришлось оплатить (возможны несколько вариантов ответов)

Во время посещения женской консультации Вам предложили:

Укажите, в какую примерно сумму обошлись Вам приемы, консультации врачей, проведение анализов и исследований в данном медицинском учреждении:

Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?

Причины неудовлетворенности качеством бесплатного медицинского обслуживания по полису ОМС (возможны несколько вариантов ответов):

Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис ОМС с жалобой на неудовлетворительное оказание медицинской помощи в дневном стационаре?