Версия для печати

Анкета пациента стоматологической поликлиники

Укажите район Вашего постоянного проживания:

Укажите, к какому лечебно - профилактическому учреждению относятся Ваши ответы:

Ваш пол:

Ваш возраст:

Ваша социальная категория:

Ваш месячный доход:

Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

В стоматологической поликлинике Вам предлагали оплатить (возможны несколько вариантов ответов):

Во время лечения в стоматологической поликлинике Вам предложили:

Укажите, в какую примерно сумму обошлось Вам лечение и обследование:

Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи?

Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?

Причины неудовлетворенности качеством бесплатного медицинского обслуживания по полису ОМС (возможны несколько вариантов ответов):

Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис ОМС с жалобой на неудовлетворительное оказание медицинской помощи в дневном стационаре?