Версия для печати

Анкета пациента круглосуточного стационара

Укажите район Вашего постоянного проживания:

Укажите, к какому лечебно - профилактическому учреждению относятся Ваши ответы:

Ваш пол:

Ваш возраст:

Ваша социальная категория:

Ваш месячный доход:

Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

Укажите сроки ожидания госпитализации в круглосуточном стационаре:

Находясь на лечении в круглосуточном стационаре, Вам предлагали оплатить (возможны несколько вариантов ответов):

Во время лечения в круглосуточном стационаре Вам предложили:

Предлагали ли Вам купить за время Вашего пребывания в круглосуточном стационаре медикаменты?

На какую сумму Вы покупали медикаменты во время Вашего лечения в круглосуточном стационаре?

Укажите, в какую примерно сумму обошлось Вам лечение и обследование в круглосуточном стационаре данного медицинского учреждения:

Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи?

Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?

Причины неудовлетворенности качеством бесплатного медицинского обслуживания по полису ОМС (возможны несколько вариантов ответов):

Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис ОМС с жалобой на неудовлетворительное оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре?