Версия для печати

Анкета пациента амбулаторно-поликлинического учреждения

(* предлагается к заполнению родителям (либо иным законным представителям ребенка)

Укажите район Вашего постоянного проживания:

Укажите, к какому лечебно - профилактическому учреждению относятся Ваши ответы:

Ваш пол:

Ваш возраст:

Ваша социальная категория:

Ваш месячный доход:

Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

Возникали ли у Вас трудности при вызове участкового врача на дом:

Возникали ли у Вас трудности с записью на прием к участковому врачу:

Возникали ли у Вас трудности с записью на прием к узким специалистам в данном медицинском учреждении (возможны несколько вариантов ответов):

Предлагали Вам оплатить медицинские услуги в данном медицинском учреждении (возможны несколько вариантов ответов):

Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?

Причины неудовлетворенности качеством бесплатного медицинского обслуживания по полису ОМС (возможны несколько вариантов ответов):

Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис ОМС с жалобой на неудовлетворительное оказание медицинской помощи в дневном стационаре?